Uma escara de pressão no estágio 1 é reversível se for identificada nas primeiras horas. Após esse prazo, a lesão progride para um comprometimento da derme profunda, e depois dos tecidos subcutâneos, com um prognóstico de cicatrização que se degrada rapidamente. Reconhecer uma escara de pressão em seus estágios iniciais depende de critérios semióticos precisos, muitas vezes mal dominados fora das equipes especializadas.
Escara de pressão inicial em pele escura: um diagnóstico frequentemente atrasado
A classificação NPUAP/EPUAP define o estágio 1 por uma vermelhidão não esbranquiçada em pele intacta. Em pele clara, esse sinal é relativamente fácil de identificar. Em pele negra ou escura, a vermelhidão clássica não aparece da mesma forma.
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Observamos então uma área mais escura, violácea ou azulada, às vezes brilhante. A palpação revela uma induração localizada, um calor anormal ou, ao contrário, uma frieza em relação aos tecidos adjacentes. A dor espontânea na área sacro-glútea constitui um sinal de alerta precoce, inclusive em pacientes que não verbalizam facilmente.
Esse atraso no diagnóstico em peles escuras é documentado: a ausência de esbranquiçamento visível leva a subestimar a lesão. Comparar uma foto do início de escara de pressão em diferentes fotótipos ajuda a calibrar o olhar clínico, especialmente para os cuidadores menos experientes.
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A recomendação prática: em pele escura, não esperar para ver uma vermelhidão clara. Qualquer modificação de cor, textura ou temperatura local em uma área de pressão deve ser tratada como um estágio 1 até prova em contrário.
Semiótica do estágio 1 na região glútea: distinguir a escara de um eritema comum
A confusão entre um eritema reacional (relacionado à umidade, maceração ou fricção) e uma escara inicial é comum. A distinção baseia-se em um teste simples: a vitropressão.
Pressione firmemente com o dedo ou um disco transparente na área vermelha por três segundos, depois solte. Se a pele esbranquiçar sob a pressão e depois voltar a ficar vermelha, trata-se de um eritema reacional. Se a vermelhidão persistir sem esbranquiçar, é uma escara estágio 1.
Outros indícios orientam o diagnóstico:
- Uma dor localizada desproporcional em relação à aparência da pele, relatada pelo paciente ou percebida durante as mobilizações
- Um edema localizado na região do sacro ou do ísquio, perceptível à palpação comparativa
- Uma modificação na firmeza do tecido subcutâneo: área mais dura ou, ao contrário, mais mole do que os tecidos circundantes
Esses sinais precedem a ulceração. A escara de pressão no estágio 1 não apresenta nenhuma ferida aberta. É precisamente isso que torna sua identificação difícil para cuidadores não treinados, que frequentemente associam “escarra” a “ferida visível”.
Frequência de avaliação cutânea recomendada
Em um paciente acamado ou em cadeira de rodas, recomendamos uma inspeção visual e tátil das áreas de pressão glútea a cada mudança de posição. A conferência de consenso de 2001 (ANAES, agora HAS) enfatiza essa vigilância sistemática, especialmente no sacro e nos calcanhares, que concentram a grande maioria dos casos.
Descompressão na área glútea: o gesto prioritário desde os primeiros sinais
Diante de uma escara de pressão inicial, o reflexo mais eficaz não é um cuidado local nem um produto tópico. A descompressão imediata da área de pressão condiciona a reversibilidade da lesão.
Concretamente, isso significa:
- Eliminar qualquer pressão na área afetada alterando a posição do paciente (decúbito lateral se a escara for sacra, colocá-lo na cadeira se o ísquio estiver envolvido e vice-versa)
- Alternar as posições a cada duas a três horas no máximo, inclusive à noite, evitando repousar o paciente na área lesionada
- Utilizar um suporte adequado de redistribuição de pressão (colchão de ar alternado, travesseiro de posicionamento), não um simples travesseiro de espuma padrão que se deforma rapidamente
- Reduzir as forças de cisalhamento: não elevar a cabeceira da cama além de 30 graus, limitar o deslizamento do paciente sobre os lençóis
A fricção agrava a lesão. Durante os reposicionamentos, levantar o paciente em vez de puxá-lo pelo lençol reduz o cisalhamento cutâneo. O uso de um lençol deslizante facilita essa manobra.
Fatores de risco frequentemente negligenciados fora do ambiente hospitalar
As pessoas em risco não são apenas os pacientes acamados em instituições. A permanência prolongada sentada em cadeira de rodas, mas também em um assento padrão (trabalho sedentário, transporte de longa duração) gera uma pressão sustentada sobre os ísquios e o sacro.
A incontinência urinária ou fecal, a desnutrição proteica e a desidratação fragilizam a pele e aceleram a progressão de uma lesão inicial. Um estado nutricional degradado prolonga consideravelmente o tempo de cicatrização, mesmo no estágio 1.
Cuidado local no estágio 1: o que fazer e o que evitar
No estágio 1, a pele está intacta. Nenhum curativo é necessário, e massagear a área avermelhada é formalmente contraindicado: a massagem agrava as lesões teciduais profundas aumentando o cisalhamento subcutâneo.
A conduta a ser seguida limita-se a manter a pele limpa e seca, sem esfregar. Usar um sabonete com pH neutro, secar por tamponamento. Cremes hidratantes podem ser aplicados nas áreas saudáveis circundantes para manter a elasticidade da pele, mas não na área lesionada em si.
As proteções cutâneas do tipo filmes semi-permeáveis ou hidrocolóides finos são às vezes utilizadas em prevenção secundária nas áreas de risco, mas sua indicação no estágio 1 permanece discutida entre as equipes.
Quando alertar um profissional de saúde
Se a vermelhidão não regredir nas 24 a 48 horas, apesar da supressão da pressão, a lesão provavelmente progride para um estágio 2. O aparecimento de uma flictena (bolha serosa ou hemorrágica) ou de uma desepidermização superficial requer uma consulta rápida, idealmente com um enfermeiro treinado em feridas crônicas ou um médico.
A abordagem precoce de uma escara de pressão baseia-se em um gesto simples (a descompressão) e um olhar treinado (a vitropressão sistemática). Em pacientes em risco, a avaliação cutânea regular das áreas de pressão continua sendo a medida de prevenção mais eficaz, muito antes de qualquer dispositivo tecnológico.